ВЕРСИЯ ДЛЯ ПЕЧАТИ
Приложение№4. Прогностические критерии исхода СЛР
Приложение№4. Прогностические критерии исхода СЛР
Приложение№4. Прогностические критерии исхода СЛР (оцениваются в комплексе клинические, инструментальные, лабораторные)
Острый период (7-10 сут) | Подострый период (до 6 месяцев) | |||
|---|---|---|---|---|
| Благоприятный прогноз | Неблагоприятный прогноз | Благоприятный прогноз | Неблагоприятный прогноз | |
Эффективность СЛР | Эффективна в установленные сроки | Не эффективна | При эффективности СЛР Отсутствие/ регресс присоединившихся осложнений (см. далее) | При эффективности СЛР Присоединение осложнений острого периода* |
| Стабилизация ЖВФ | Отсутствие необходимости ВП, ИВЛ, нормотермия, нормодиурез с сохраненной концентрационной способностью почек. | Необходимость ВП, ИВЛ, гипотермия, трудно корригируемая гипертермия, полиурия, требующая применения синтетических аналогов вазопрессина | Отсутствие необходимости ВП, ИВЛ, нормотермия | Необходимость продленной ВП, ИВЛ |
| Сознание | Восстановление - с оценкой более 8 баллов по ШКГ вне седации | 8 и менее баллов по ШКГ вне седации | Восстановление более 8 баллов по ШКГ вне седации | Остается - 8 и менее баллов по ШКГ вне седации на фоне ИТ |
| КТ** | Отсутствие компрессии охватывающей цистерны и дислокационных проявлений. Сохранность дифференцировки на серое и белое вещество мозга | Наличие компрессии охватывающей цистерны и дислокационных проявлений. Стертость/отсутствие дифференцировки на серое и белое вещество мозга («темный» мозг). | Отсутствие вторичных полушарных очагов ишемии, нивелирование диффузного отека | Множественные/тотальные вторичные полушарные очаги ишемии, сохраняющиеся признаки диффузного отека |
МРТ*** | Отсутствие признаков цитотоксического отека в области коры, белого вещества и глубинных структур ГМ | Наличие признаков цитотоксического отека в области коры, белого вещества и глубинных структур ГМ. |
| Отсутствие регресса признаков цитотоксического отека в области коры, белого вещества и глубинных структур ГМ, признаки 1 -2ст. поражения гиппокампа. Распространенные проявления демиелинизации |
ЭЭГ**** | Вне седации - восстановление БЭА близкой к физиологической норме | Вне седации – «биоэлектрическое молчание» | Вне седации – наличие БЭА мозга с тенденцией к нормализации корковой ритмики | Вне седации – выраженные изменения БЭА, наличие эквивалентов эпиактивности не корригируемые проводимой терапией ПЭП |
Судорожный | Отсутствие/быстрое купирование на фоне ПЭП | Миоклонии (включая фасцикулярные подергивания лицевой мускулатуры) подкоркового характера, некупируемый эпистатус, включая безсудорожный вариант эпистатуса (проявления эпиактивности только при ЭЭГ исследовании) | Отсутствие/купирование эпиактивности (в т.ч. при ЭЭГ исследовании) на фоне терапии ПЭП | Неэффективность применяемых ПЭП для купирования эпиактивности с развитием эпистатуса |
| Лабораторные показатели | Быстрое (в течение 3-6 часов) нивелирование ацидоза, лактацидоза, электролитных расстройств, ферментемии, азотемии, креатинемии, маркеров повреждения миокарда. | Длительный/нарастающий (некупируемый) (более 6 часов) ацидоз, лактацидоз, электролитные нарушения, ферментемия, азотемия, креатинемия, рост маркеров повреждения миокарда. | Отсутствие отклонений от нормальных значений | Нарастающие изменения лабораторных показателей в рамках течения синдромов осложнений постреанимационного периода |
Маркеры нейронального | Отсутствие/незначительное транзиторное повышение в период 24-48 часов | Стойкое повышение NSE в период 24 – 72 часов. Менее специфично - для S100-B. | Не информативны | Не информативны |
БЭА – биоэлектрическая активность;
ПЭП – противоэпилептические препараты;
ВП – вазопрессорная поддержка
* - Присоединившиеся осложнения острого периода после СЛР – СПОН, неврологические синдромы уровня ствола мозга (артериальная гипотензия, требующая ВП, стойкие нарушения дыхания, требующие ИВЛ, 2х сторонний мидриаз с отсутствием фотореакции, отсутствие корнеальных и окулоцефалических рефлексов вне седации и миорелаксации), сепсис. Примечание: 2х сторонний мидриаз может быть проявлением повреждения зрительной коры головного мозга (затылочные отделы) как наиболее чувствительной структуры к гипоксии при наличии восстановления всех остальных рефлексов. В то же время, автоматическая пупиллометрия (АП) имеет более высокий прогностический характер при прогнозировании неблагоприятного исхода; СПОН – отражает степень гипоксического повреждения внутренних органов в остром периоде и препятствует процессам восстановления головного мозга; Сепсис – присоединившееся осложнение постреанимационного подострого периода, препятствует процессам восстановления мозга и может вызывать вторичные ишемические его повреждения;
** - КТ исследование в динамике наиболее информативно в остром периоде после СЛР, включая оценку эффективности ИТ (прежде всего противоотечную терапию), менее информативно в подостром периоде СЛР;
*** - МРТ исследование с использованием всех последовательностей (включая DWI и МРТ-спектроскопию, МРТ-трактографию) в динамике наиболее информативно в остром периоде (1, 3 и до 10 сут), а также в динамике подострого периода (2 недели и более), поскольку уточняет морфологию и топику гипоксико-ишемического повреждения головного мозга - после СЛР;
**** - ЭЭГ исследование проводится вне действия седативных препаратов в рамках протокола установления диагноза смерти мозга (Приказ МЗ РФ 908н), для оценки динамики восстановления БЭА мозга на фоне проводимого лечения, а также для определения показаний и оценки эффективности противосудорожной терапии; Патологические паттерны ЭЭГ - генерализованные периодические разряды на подавленном фоне и подавленный фон (изоэлектрическое молчание) – прогностически неблагоприятны.
***** - Судорожный синдром: появление фасцикулярных подергиваний мелких групп мышц, включая лицевую мускулатуру («джерки») после эффективной СЛР (носит название раннего (менее 48 часов после СЛР) миоклонического постаноксического статуса) у пациентов в коме – является одним из клинических проявлений гипоксического повреждения корковых и глубинных структур мозга и - неблагоприятным признаком для восстановления. Развитие эпистатуса при его затрудненном выявлении (безсудорожный вариант) и/или при несвоевременном купировании ПЭП’ами ведет к дополнительному гипоксико-ишемическому повреждению мозга - прогностически неблагоприятно.
ПЭП – противоэпилептические препараты;
ВП – вазопрессорная поддержка
* - Присоединившиеся осложнения острого периода после СЛР – СПОН, неврологические синдромы уровня ствола мозга (артериальная гипотензия, требующая ВП, стойкие нарушения дыхания, требующие ИВЛ, 2х сторонний мидриаз с отсутствием фотореакции, отсутствие корнеальных и окулоцефалических рефлексов вне седации и миорелаксации), сепсис. Примечание: 2х сторонний мидриаз может быть проявлением повреждения зрительной коры головного мозга (затылочные отделы) как наиболее чувствительной структуры к гипоксии при наличии восстановления всех остальных рефлексов. В то же время, автоматическая пупиллометрия (АП) имеет более высокий прогностический характер при прогнозировании неблагоприятного исхода; СПОН – отражает степень гипоксического повреждения внутренних органов в остром периоде и препятствует процессам восстановления головного мозга; Сепсис – присоединившееся осложнение постреанимационного подострого периода, препятствует процессам восстановления мозга и может вызывать вторичные ишемические его повреждения;
** - КТ исследование в динамике наиболее информативно в остром периоде после СЛР, включая оценку эффективности ИТ (прежде всего противоотечную терапию), менее информативно в подостром периоде СЛР;
*** - МРТ исследование с использованием всех последовательностей (включая DWI и МРТ-спектроскопию, МРТ-трактографию) в динамике наиболее информативно в остром периоде (1, 3 и до 10 сут), а также в динамике подострого периода (2 недели и более), поскольку уточняет морфологию и топику гипоксико-ишемического повреждения головного мозга - после СЛР;
**** - ЭЭГ исследование проводится вне действия седативных препаратов в рамках протокола установления диагноза смерти мозга (Приказ МЗ РФ 908н), для оценки динамики восстановления БЭА мозга на фоне проводимого лечения, а также для определения показаний и оценки эффективности противосудорожной терапии; Патологические паттерны ЭЭГ - генерализованные периодические разряды на подавленном фоне и подавленный фон (изоэлектрическое молчание) – прогностически неблагоприятны.
***** - Судорожный синдром: появление фасцикулярных подергиваний мелких групп мышц, включая лицевую мускулатуру («джерки») после эффективной СЛР (носит название раннего (менее 48 часов после СЛР) миоклонического постаноксического статуса) у пациентов в коме – является одним из клинических проявлений гипоксического повреждения корковых и глубинных структур мозга и - неблагоприятным признаком для восстановления. Развитие эпистатуса при его затрудненном выявлении (безсудорожный вариант) и/или при несвоевременном купировании ПЭП’ами ведет к дополнительному гипоксико-ишемическому повреждению мозга - прогностически неблагоприятно.
